Etycznie o klauzuli sumienia.
Klauzula sumienia jest od jakiegoś czasu jednym z ważniejszych tematów w polskich mediach. Można by pomyśleć, że temat każde kolejne słowo nie wnosi do dyskusji nic nowego. Jest wprost przeciwnie. Przypadek pacjentki profesora Chazana wywołał debatę, która od wielu lat „wisiała w powietrzu”. Sprawił, że temat który był zwykle ograniczony do feministycznych, czy szerzej- wolnościowych mediów, trafił do komercyjnych stacji i gazet. Ze względu na swoją drastyczność, przypadek ten spowodował uwolnienie masy krytycznej, zmusił opinię publiczną do zajęcia stanowiska. Niestety fakt, że już w listopadzie 2013 roku Komisja Bioetyczna PAN wydała oświadczenie, do którego nadal nikt się nie stosuje, burzy tą optymistyczną wizję. Warto przypomnieć jego treść oraz treść teorii, rekomendacji i aktów prawnych działających na korzyść pacjentek w podobnych okolicznościach. W nadziei na to, że może w końcu zrobi się w Polsce bardziej „ludzko”.
Co mówi prawo
Europejska Konwencja Praw Człowieka w art. 9 ust.2 zakłada- w kwestii ekspresji światopoglądu, w tym przekonań religijnych, co następuje: „Wolność uzewnętrzniania wyznania lub przekonań może podlegać jedynie takim ograniczeniom, które są przewidziane przez ustawę i konieczne w społeczeństwie demokratycznym z uwagi na interesy bezpieczeństwa publicznego, ochronę porządku publicznego, zdrowia i moralności lub ochronę praw i wolności innych osób”. 1
Zapis ten oraz wynikające z niego ograniczenia wolności postępowania zgodnie z indywidualnie wyznawanymi wartościami są wyjątkowo istotne w kontekście stosowania przez lekarzy tak zwanej klauzuli sumienia. Przez klauzulę sumienia,w polskim prawie, rozumieć należy to, iż ” lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30(sytuacji, w której zwłoka zagraża życiu lub zdrowiu pacjenta), z tym, że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.”2
Według standardów wyznaczanych przez konwencję ograniczeniom podlega takie uzewnętrznianie przekonań religijnych i/lub światopoglądowych, które- mówiąc ogólnie- ogranicza prawa i wolności innych osób. W przypadku powoływania się na konflikt sumienia jako uzasadnienia dla odmowy wykonania określonych świadczeń medycznych- przede wszystkim wykonania zabiegu aborcji w okolicznościach, w których jest ona prawnie dopuszczana, wypisania środków wczesnoporonnych, wykonania badań prenatalnych- można mówić co najmniej o utrudnieniu dostępu do świadczeń, naruszeniu autonomii oraz ograniczeniu prawa do zdrowia.
Problem nie jest znaczący do czasu, gdy lekarz bezzwłocznie kieruje pacjentkę do kolegi po fachu, którego sumienie rządzi się innymi zasadami, przy założeniu, że proporcja lekarzy odmawiających do pacjentek w potrzebie jest taka, że dostęp do świadczeń jest zapewniony. Jednak wystarczy wyobrazić sobie sytuację, w której z jakiegoś powodu 99% lekarzy ginekologów to katolicy pragnący korzystać z klauzuli sumienia, zaś 99% pacjentek w sytuacji dylematu, czy donosić uszkodzony płód, decyduje się na usunięcie ciąży. 3 Prawo w tych okolicznościach pozwala zarówno na aborcję, jak i na powołanie się na art. 39 i odmowę wykonania zabiegu, jednocześnie gwarantując obywatelom państwa dostęp do opieki medycznej. Realizacja świadczenia byłaby w takiej sytuacji znacznie utrudniona, z dużym prawdopodobieństwem wręcz niemożliwa. Pojawia się wobec tego pytanie jak uzasadnić wybór określonego postępowania.
Zapytać również należy, czy w samej ustawie O zawodach lekarza i lekarza dentysty nie ma możliwości podważenia prawa do powołania się na klauzulę w przypadkach analogicznych do przypadku pacjentki prof. Chazana. Otóż Art. 30 Ustawy mówi: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Czy za taki przypadek można uznać sytuację, w której zwłoka oznacza brak możliwości legalnego przerwania ciąży, zaś donoszenie ciąży prowadzi do ciężkiego rozstroju zdrowia psychicznego ciężarnej kobiety? Prawdopodobnie jest to śmiała interpretacja, jednak czy niemożliwa?
Opinia Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN
Komitet Bioetyki przy PAN w swoim oświadczeniu wydał opinię w pełni zgodną z przytoczoną powyżej interpretacją Deklaracji Praw Człowieka,mianowicie: „Współczesne społeczeństwa demokratyczne uznają, że nie istnieje jeden powszechnie uznawany głos sumienia; że nie ma jednego, „właściwego” systemu przekonańmoralnych czy religijnych. Każdy ma prawo żyćwedług własnej wizji tego, co jest dobre i słuszne, o ile nie narusza to bezpieczeństwa publicznego, porządku, zdrowia lub moralności publicznej albo podstawowych praw i wolności innych osób. Ład demokratyczny opiera sięzatem na zasadzie szacunku dla pluralizmu wartości i światopoglądów, i gwarantuje każdemu prawo do wolności sumienia i wyznania. Prawo to zapisane jest we wszystkich międzynarodowych i europejskich dokumentach ochrony prawa człowieka. Na jego straży stoi także art. 53 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej”. Komitet dodatkowo wyraża opinię, ze państwo nie może wprowadzać rozwiązań prawych faworyzujących jeden system wartości, a tym samym zmuszać innych obywateli do działania niezgodnego z ich sumieniem.4
Prawa człowieka, prawa pacjenta, prawa lekarza.
Z praw człowieka wynikają zarówno prawa pacjenta jak i prawa lekarza. Wolność światopoglądowa dotyczy osób w obu tych rolach, podobnie zresztą wygląda sytuacja negatywnych konsekwencji: w przypadku pacjenta (tu raczej pacjentki) konsekwencje mogą być związane z uszczerbkiem na zdrowiu fizycznym i psychicznym, w przypadku lekarza konsekwencją mogą być negatywne doznania psychiczne związane z naruszeniem norm wynikających z wiary/ głębokich przekonań moralnych.
Zdaniem Lazari- Pawłowskiej etyka zawodowa lekarza, jak również związana z nią rola społeczna, oparta normatywnie o kodeks etyki lekarskiej jest etyką skupioną na dobru pozaosobistym, jest zbiorem norm stojących na straży tego właśnie dobra. „Z faktu przyjęcia zasady nakazującej zabieganie o cudze dobro, jako pewnego kryterium wyznaczania działania moralnego, nie wynika zgodny charakter poszczególnych etyk zawodowych. Od niektórych grup zawodowych, na przykład lekarzy, wymaga się maksymalnego dbania o cudze dobro, od innych natomiast, aby oprócz własnych interesów mieli na uwadze także pomyślność innych”5.
Nie jest ona odosobniona w poglądzie, że od osób wykonujących zawód lekarza mamy prawo wymagać „więcej”. Z podobnych założeń wychodzi australijski bioetyk Savulescu twierdząc, że osoba decydująca się na pełnienie tak odpowiedzialnej funkcji jak zawód lekarza powinna mieć świadomość tego, jakiego rodzaju czynności, dozwolone prawnie, mogą być od niej wymagane. Na tej podstawie powinien przyszły lekarz podejmować decyzję o tym, czy chce i czuje się na siłach wchodzić w tą rolę. Aborcja w pewnych ustawowo określanych okolicznościach jest w Polsce legalna.
Zarzutem, który często się pojawia w tym kontekście jest dość oklepany argument z nazistowskich praktyk, lekarz ma prawo odmówić wykonania niemoralnej czynności medycznej. Również argument z tak zwanej równi pochyłej, zakładający, że pozwolenie na usuwanie uszkodzonych płodów lub ciąż będących wynikiem czynności zakazanej, otwiera furtkę dla nadużyć.
Nie należy jednak zapominać, że o wolności światopoglądowej mówimy w systemach demokratycznych, otwartych. W systemie zamkniętym, gdzie cała rzeczywistość jest zdominowana przez jeden, odgórnie nadany system wartości, zapis o autonomii przejawiającej się w wolności sumienia był by bezsensowny, bo niemożliwy do zrealizowania. Ma on rację bytu tylko w rzeczywistości, która zakładając świeckość i pluralizm światopoglądowy, przyjmując Konwencję Praw Człowieka6, stara się zapewnić pokojowe współistnienie wielu równoważnych stanowisk, przy zachowaniu podstawowych zasad, pozwalających każdemu członkowi społeczeństwa na realizowanie swoich wartości tak długo, jak nie szkodzi to dobru innych i/lub wspólnemu dobru.
Możliwość odmowy wykonania świadczenia zgodnego z prawem ( wcale nie liberalnym), w imię wartości wyznawanych przez przedstawicieli i przedstawicielki jednego tylko wyznania, może nosić znamiona dokładnie takiego samego działania, jakie zarzuca przeciwnikom klauzuli sumienia.
Czy można nie skierować?
Abstrahując od tego, czy w ogóle zasadne jest, by lekarze mieli możliwość powoływania się na klauzulę sumienia, należy zwrócić uwagę na jej ustawowe sformułowanie. Lekarz, powołując się na klauzulę sumienia ma obowiązek spełnić wszystkie jej wymogi. Art. 39 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, regulujący postępowanie w wypadkach konfliktu sumienia, który przytoczyłam w pierwszym akapicie, składa się z dwóch części: części dającej lekarzowi pewien przywilej- możliwość odmowy wykonania świadczenia, oraz fragmentu, który nakłada na lekarza pewien obowiązek- konieczność wskazania miejsca, w którym świadczenie zostanie udzielone. Chcąc skorzystać z przywileju odmowy, trzeba wziąć na siebie obowiązek wskazania. Części te nie funkcjonują rozdzielnie. Brak jednak określonych procedur, które pozwalały by na pociągnięcie do odpowiedzialności lekarzy traktujących ten artykuł połowicznie stwierdzając, że wskazanie osoby, która udzieli świadczenia za nich również jest niezgodna z ich sumieniem ( na marginesie warto zadać pytanie, czy można uznać działanie innych osób za niezgodne z własnym sumieniem)7. Doprecyzowania wymaga sformułowanie wskazać realne możliwości uzyskania świadczenia występujące w przytoczonym Art. 39. Nie wiadomo bowiem co dokładnie lekarz powinien zrobić, jak dalece w jego gestii leży zapewnienie pacjentce otrzymania świadczenia- czy wystarczy wskazać lekarza, o którym krąży pogłoska, iż wykonuje legalną aborcję, czy należy z tym lekarzem się skontaktować i zapewnić pacjentce miejsce w oczekiwanym przez nią terminie. Doprecyzowanie tej kwestii mogło by rozjaśnić całą procedurę i zakończyć bezkarność lekarzy, która niestety jest powszechnym zjawiskiem (miejmy nadzieję, ze budujące zakończenie sprawy prof. Chazana stanie się początkiem zmian, niemniej przejrzystość wymogów może te zmiany ułatwić).
Postulaty…
Wyroki Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawach przeciwko Polsce odzwierciedlają skalę problemu nieprzestrzegania praw reprodukcyjnych w naszym kraju. Jednym z czynników umożliwiających te nadużycia są braki systemowe i proceduralne w praktycznym zastosowaniu prawa. Ważnym krokiem na drodze do poprawy tej sytuacji jest uzupełnienie tego braku, poprzez doprecyzowanie ustawowych definicji określonych obowiązków i wprowadzenie zewnętrznych komisji etycznych czuwających nad ich respektowaniem. Warto zdać sobie sprawę z tego, ze dopóki dochodzi do łamania praw człowieka w ramach obecnego systemu prawnego, ciężko postulować jego liberalizację. Jak również z tego, że ryzyko nadużyć dotyczy nas wszystkich w równym stopniu. Klauzula sumienia nie dotyczy tylko aborcji.
Miejmy nadzieję, że na fali masy krytycznej przetaczającej się przez Polskę uda się wyegzekwować choć ten jeden postulat.
/Olga Plesińska/
Źródła:
-
Europejska Konwencja Praw Człowieka, online: online: http://www.echr.coe.int/Documents/Convention_POL.pdf
-
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, online: http://cd.pl/ifn
-
Ustawa O Planowaniu Rodziny online: http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19930170078
-
M. Olech, Ija Lazari- Pawłowska w obronie etyk zawodowych, SSF, nr 5 2005, online: www.ssf.apsl.edu.pl/baza/wydawn/ssf05/olech.pdf
-
J. Savulescu, Conscientious objection in medicine, British Medical Jurnal, vol.332, No.7536 (Feb.4,2006)
-
I. Kowalska, K. Chludzińska, Etyczne problemy praw reprodukcyjnych w Polsce w oparciu o orzecznictwo Trybunału Praw Człowieka w Strasburgu ( dzięki uprzejmości Autorek)
1Europejska Konwencja Praw Człowieka
2Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 roku.
3W nawiązaniu do Savulescu, str. 296
4Stanowisko Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN
nr 4/2013 z dnia 12 listopada 2013 roku w sprawie tzw. klauzuli sumienia: tu/110-stanowiska-komitetu-bioetyki-przy-prezydium-pan-nr-4-2013-z-dnia-12-listopada-2013-roku-w-sprawie-tzw-klauzuli-sumienia
5Za: M.Olech, Ija Lazari- Pawłowska w obronie etyk zawodowych,str. 69
6 Europejska Konwencja Praw Człowieka, art. 18 o granicach stosowania ograniczeń praw: „Ograniczenia praw i wolności, na które zezwala niniejsza Konwencja, nie będą stosowane w innych celach, niż te, dla których je wprowadzono. „
7 I. Kowalska, K. Chludzińska, Etyczne problemy praw reprodukcyjnych w Polsce w oparciu o orzecznictwo Trybunału Praw Człowieka w Strasburgu
