Jak należy postępować medycznie z osobą pokrzywdzoną przemocą seksualnej? Jakie standardy i wytyczne obowiązują lekarzy i lekarki? Polecamy artykuł dr Rafała Zadykowicza.

Autorstwo: dr Rafał Zadykowicz – specjalista ginekologii i położnictwa, starszy asystent w Klinice Położnictwa, Perinatologii i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dr Zadykowicz jest ekspertem i praktykiem w kwestii europejskich standardów opieki – doświadczenie zdobywał na licznym stypendiach zagranicznych i od lat angażuje się w branżowe  stowarzyszenia ENTOG i ENTOG Polska. Jest konsultantem Światowej Organizacji Zdrowia i członkiem komitetów naukowych  European Board & College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG), The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) .

Spis treści

1. Jakie działania krok po kroku powinien podjąć lekarz/lekarka wobec osoby pokrzywdzonej przestępstwem zgwałcenia?
2. Kto może być obecny w gabinecie podczas badania?
3. Czy pacjentka ma prawo zadecydować np. o preferowanej płci osoby ją badającej?
4. Co jeśli osoba pokrzywdzona nie ma ubezpieczenia?
5. Co w sytuacji, gdy osoba pokrzywdzona nie mówi po polsku / ma status migrancki lub uchodźczy?
6. Jakie pytania może zadać w czasie wywiadu?
7. Jak zadbać o profilaktykę infekcji przenoszonych drogą płciową?
8. Profilaktyka zakażenia HIV
9. Jak zabezpieczyć osobę pokrzywdzoną przed niechcianą ciążą?
10. Jak nie zwiększać traumy?
11. Co w sytuacji gdy pacjentka zgłosiła się kilka dni po gwałcie i jest za późno na antykoncepcję awaryjną czy terapię poekspozycyjną?
12. Jakimi standardami i wytycznymi należy się kierować?

Jakie działania krok po kroku powinien podjąć lekarz/lekarka wobec osoby pokrzywdzonej przestępstwem zgwałcenia?

W sytuacji, gdy osoba pokrzywdzona doznała obrażeń zagrażających życiu, wymaga pilnej interwencji medycznej lub jest w ciężkim stanie, należy niezwłocznie udzielić jej koniecznej pomocy medycznej lub skierować do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), izby przyjęć, bądź przyjąć bezpośrednio do szpitala.

W tym miejscu należy również poruszyć kwestię obowiązku wzywania policji: jeżeli osoba pokrzywdzona chce zgłosić zdarzenie i zabezpieczyć dowody, lekarz powinien wesprzeć ją w wezwaniu policji. Jeśli jednak osoba ta nie wyraża zgody na kontakt ze służbami, lekarz nie ma obowiązku powiadamiania policji i może kontynuować opiekę zgodnie z poniższymi krokami medycznymi (poza kwalifikowanym typem zgwałceń m.in. ze szczególnym okrucieństwem, z użyciem niebezpiecznego przedmiotu, zbiorowych, kazirodczych, wobec małoletnich i osób w ciąży).

W pozostałych przypadkach zaleca się postępowanie według 6 kroków opieki:

1. Pierwsza linia wsparcia według modelu LIVES.
2. Wywiad i badanie fizykalne – odpowiednie przygotowanie osoby pokrzywdzonej do badania, uzyskanie jej świadomej zgody oraz przeprowadzenie badania w sposób właściwy, z poszanowaniem godności.
3. Opatrzenie obrażeń fizycznych – ocena rodzaju obrażeń, opatrzenie ran oraz zastosowanie odpowiednich środków medycznych.
4. Zaproponowanie antykoncepcji awaryjnej – zapewnienie dostępu do metod zapobiegania niechcianej ciąży.
5. Profilaktyka infekcji przenoszonych drogą płciową i HIV – zastosowanie odpowiedniej terapii profilaktycznej lub leczniczej.
6. Opracowanie planu samoopieki i bezpieczeństwa – stworzenie planu dalszego wsparcia medycznego i emocjonalnego uwzględniając indywidualne potrzeby osoby pokrzywdzonej.

Kto może być obecny w gabinecie podczas badania?

Zgodnie z Procedurą postępowania policji i placówki medycznej z ofiarą przemocy seksualnej (dalej: Procedura) badanie przeprowadza lekarz (ze wskazaniem na lekarza ginekologa lub lekarza chirurga, w zależności od tego, co jest odpowiednie i możliwe). Badanie powinno odbyć się w obecności osoby asystującej – innego lekarza, pielęgniarki lub położnej.
Przy osobach poniżej 16 roku życia podczas badania powinien być obecny rodzic lub opiekun prawny, który wyraża zgodę na badanie lekarskie. W przypadku osób w wieku 16-17 lat, przed ukończeniem pełnoletności, zgodę na badanie lekarskie wyraża zarówno rodzic bądź opiekun prawny, jak i osoba pokrzywdzona.
Osoba pokrzywdzona ma prawo do obecności wskazanej przez siebie zaufanej osoby dorosłej.

Czy pacjentka ma prawo zadecydować np. o preferowanej płci osoby ją badającej?

Osoba pokrzywdzona może zdecydować o preferowanej płci osoby ją badającej. Jeżeli nie ma możliwości, aby badanie zostało przeprowadzone przez osobę preferowanej płci należy ten fakt pokrzywdzonej wyjaśnić i zapytać, czy zgadza się na badanie przez osobę dostępną lub przedyskutować alternatywne rozwiązania (np. przekierowanie do innej placówki).

Co jeśli osoba pokrzywdzona nie ma ubezpieczenia?

Brak ubezpieczenia medycznego nie powinien powstrzymywać od szukania pomocy medycznej w sytuacjach nagłych. Zgodnie z przepisami polskiego prawa, każda osoba, niezależnie od statusu ubezpieczenia, ma prawo do dostępu do natychmiastowej pomocy medycznej w stanach nagłych, gdy zagrożone jest jej zdrowie lub życie – dotyczy to również osób doświadczonych przemocą seksualną. W takich przypadkach świadczeniodawca (np. szpital) ma obowiązek udzielenia niezbędnej pomocy.

W przypadku leków (np. leczenie przeciwbólowe, profilaktyka infekcji przenoszonych drogą płciową, antykoncepcja awaryjna) dostępnych w zasobach placówki medycznej, osoba nieposiadająca ubezpieczenia zdrowotnego otrzymuje je również nieodpłatnie. Jeżeli jednak dany preparat nie znajduje się na stanie jednostki, powinna zostać wystawiona na niego recepta, przy czym leki te nie podlegają refundacji i muszą zostać zakupione na koszt własny pacjenta.

Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HIV jest bezpłatna i dostępna dla wszystkich, niezależnie od statusu ubezpieczenia. Również w przypadku potrzeby dalszego leczenia Rządowy Program Polityki Zdrowotnej „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce na lata 2022–2026” wszystkie osoby zakażone HIV i chore na AIDS przebywające na terytorium Polski, niezależnie od statusu ubezpieczeniowego, mają zapewnione darmowe leczenie antyretrowirusowego.

Co w sytuacji, gdy osoba pokrzywdzona nie mówi po polsku / ma status migrancki lub uchodźczy?

W sytuacji, gdy osoba pokrzywdzona przemocą seksualną w Polsce:

• nie mówi po polsku,
• posiada status migrancki lub uchodźczy,
• bądź nie ma uregulowanego prawa do pobytu,

nadal ma pełne prawo do pomocy medycznej, psychologicznej i prawnej, niezależnie od statusu pobytu czy znajomości języka.

W przypadkach przemocy seksualnej, opieka zdrowotna kwalifikuje się jako świadczenie w stanie nagłym – czyli dostępne jest również dla osób nieubezpieczonych i niemających statusu pobytowego.

Placówka medyczna ma obowiązek zapewnienia tłumacza, jeśli nie można skutecznie porozumieć się z pacjentką lub pacjentem. Wynika to z ustawy o prawach pacjenta.

Ponadto zgłoszenie przestępstwa gwałtu może być dokonane przez każdą osobę, niezależnie od statusu w Polsce. Policja lub prokuratura również mają obowiązek zapewnienia tłumacza przy składaniu zeznań i zapewnienia bezpiecznych warunków przesłuchania.

Osoby o statusie uchodźcy, ochrony czasowej, ochrony uzupełniającej lub nieuregulowanym pobycie mogą zwrócić się także o pomoc do organizacji pozarządowych: Fundacji La Strada, Fundacji Feminoteka, Polskiego Forum Migranckiego, które oferują pomoc prawną i psychologiczną, wsparcie w kontaktach z systemem opieki zdrowotnej i wymiarem sprawiedliwości oraz tłumaczenie i asystę (mediację) kulturową.

Podsumowując:

• Brak znajomości języka polskiego nie powinien być przeszkodą w dostępie do pomocy.
• Status migracyjny nie może być podstawą odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych w sytuacji przemocy seksualnej.
• Zgodnie z prawem międzynarodowym (m.in. Konwencją Stambulską), Polska zobowiązana jest do ochrony każdej ofiary przemocy – bez względu na płeć, wiek czy narodowość.

Jakie pytania może zadać w czasie wywiadu? Jakie byłyby przekroczeniem?

W trakcie wywiad lekarz pyta o ogólne informacje dotyczące stanu zdrowia (choroby przewlekłe, alergie, operacje, stosowane leki) oraz podstawowy wywiad ginekologiczny (data ostatniej miesiączki, ciąże, dolegliwości, zabiegi ginekologiczne itp.).
Zadaje także pytania dotyczące napaści seksualnej – pytając wyłącznie o sprawy istotne z punktu widzenia medycznego, np. o miejsce penetracji (jama ustna, pochwa, odbyt).

Lekarz powinien:

• wyjaśnić, dlaczego pyta (podkreślając, że chce zapewnić najlepszą opiekę),
• zadawać pytania otwarte,
• słuchać z empatią,
• pozwolić mówić pacjentce własnymi słowami, w swoim tempie,
• zapewnić poufność rozmowy.

Lekarz powinien unikać:

• zadawania pytań, na które już padła odpowiedź,
• zmuszania osoby pokrzywdzonej do mówienia o napaści,
• zadawania pytań, które niczego nie wnoszą z punktu widzenia postępowania medycznego.

Należy pamiętać, że w zależności od kontekstu mogą zostać zadane pytania, które mogą zostać przez osobę pokrzywdzoną odebrane, jako oceniające ją, albo sugerujące jej odpowiedzialność ze zdarzenie np.:

• o ubiór – pod kątem zabezpieczenia dodatkowych sztuk odzieży;
• o stan świadomości – nie w celu oceniania lecz zlecenia np. badań toksykologicznych bądź zastosowania pełnej profilaktyki w kierunki infekcji przenoszonych drogą płciową o szerszym spektrum.

Ważne jest, aby osoba pokrzywdzona była informowana o celu zadawania tego rodzaju pytań!

Jak zadbać o profilaktykę infekcji przenoszonych drogą płciową?

Profilaktyka w kierunku infekcji przenoszonych drogą płciową po wymuszonym kontakcie seksualnym obejmuje dwa rodzaje schematów:
a) Schemat z jednorazowymi dawkami: Ceftriakson 1g (domięśniowo) lub Cefiksym 400mg (doustnie) + Azytromycyna 1g (doustnie) + Metronidazol 2g lub Tynidazol 2g (doustnie)

b) Ewentualne dłuższe stosowanie: Ceftriakson 1g (domięśniowo) lub Cefiksym 400mg (doustnie) + Doksycyklina 2 x 100 mg przez 7 dni (doustnie) + Metronidazol 2 x 500 mg przez 7 dni (doustnie)

Leki mogą zostać wypisane na receptę bądź podane w punkcie udzielającym pomocy – najlepiej, aby zostały przyjęte niezwłocznie.
Należy pamiętać, że w ciąży nie stosujemy doksycykliny, zaś metronidazolu i tynidazolu szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży.
W przypadku wystąpienia alergii na penicyliny w przyszłości należy zastosować gentamycynę, biorąc jednak pod uwagę, że alergia na nowe postacie penicylin występuje bardzo rzadko.
Niektóre towarzystwa naukowe zalecają także profilaktykę infekcji HPV u osób niezaszczepionych w klasycznym schemacie 3-dawkowym.
W przypadku nieprzyjęcia szczepienia przeciwko WBW typu B w przeszłości należy zaproponować szczepienie już na pierwszej wizycie.
U osób dotychczas nieszczepionych na tężec wskazana jest profilaktyka przeciwtężcowa zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.

Profilaktykę zakażenia HIV:

• należy wprowadzić niezwłocznie do 72 godzin od kontaktu seksualnego (najlepiej w ciągu 4 godzin), po ocenie ryzyka na podstawie rozmowy z osobą pokrzywdzoną,
• przed jej wdrożeniem nie musimy wykonywać żadnych testów laboratoryjnych,
• nie jest przeciwwskazana w ciąży,
• w celu ograniczenia działań niepożądanych może być przyjmowana na noc lub z jedzeniem lub z lekami przeciwwymiotnymi,
• przepisane leki należy stosować przez 28 dni. Warto pamiętać, że około 50% pacjentów odczuwa działania niepożądane, do których należą: nudności, znużenie, bóle głowy,
• preferowanym zestawem leków wchodzących w skład terapii antyretrowirusowej jest tenofowir (TDF) w połączeniu z lamiwudyną (3TC) lub emtrycytabiną (FTC) oraz dodatkowo inhibitor proteazy wzmacniany rytonawirem, taki jak lopinawir/rytonawir (LPV/r) lub atazanawir/rytonawir (ATV/r),
• jeżeli osoba pokrzywdzona zastanawia się, czy stosować profilaktykę, może przyjąć niezwłocznie pierwszą dawkę, a następnie w ciągu 24 godzin zdecydować o kontynuacji,
• jeżeli pacjent/ka zwymiotuje leki w w ciągu 30 minut od zażycia – musi wziąć kolejną dawkę,
• jeżeli osoba pokrzywdzona obawia się przyjmowania naraz wielu leków tj. profilaktyki zakażenia wirusem HIV + antykoncepcji awaryjnej + profilaktyki infekcji przenoszonych drogą płciową: należy pamiętać, aby w pierwszej kolejności zastosować profilaktykę HIV, następnie antykoncepcję, zaś później profilaktykę infekcji przenoszonych drogą płciową.

Wykonanie testu na HIV przed wdrożeniem profilaktyki nie jest konieczne.
Szybki test na HIV powinien być oferowany jeżeli stwierdzono podwyższone ryzyko lub osoba pokrzywdzona nie ma statutu HIV-dodatniej, jednakże należy pamiętać, że może być ona zbyt straumatyzowana, by wykonywać test niezwłocznie po napaści seksualnej.

W zależności od wyniku testu w kierunku HIV profilaktyka zakażenia wirusem HIV powinna wyglądać następująco:

• test na HIV nie został wykonany i na podstawie wywiadu istnieje ryzyko transmisji wirusa podczas napaści seksualnej (tabela powyżej) – należy wdrożyć profilaktykę trwającą przez 28 dni,
• test na HIV został wykonany – jego wynik jest negatywny i na podstawie wywiadu istnieje ryzyko transmisji wirusa podczas napaści seksualnej (tabela powyżej) – należy wdrożyć profilaktykę trwającą przez 28 dni,
• test na HIV został wykonany – jego wynik jest nieokreślony – należy wdrożyć profilaktykę do otrzymania wyniku kolejnego testu,
• test na HIV został wykonany – jego wynik jest pozytywny – nie należy wdrażać profilaktyki poekspozycyjnej, lecz nie przerywamy trwającej profilaktyki, jeśli była wcześniej rozpoczęta; osoba pokrzywdzona powinna w takim przypadku zostać skierowana do Poradni leczenia HIV.

W przypadku wywiadu powtarzających się epizodów napaści na tle seksualnym:

• jeżeli osoba pokrzywdzona jest w trakcie profilaktyki – należy kontynuować profilaktykę przez 28 dni od ostatniej napaści seksualnej,
• jeżeli pełen kurs profilaktyki trwający 28 dni został zakończony, zaś test na HIV jest dodatni – należy zaproponować ponowny kurs profilaktyki w kierunku HIV,
• jeżeli lekarz stwierdzi duże ryzyko powtórzenia się kolejnych epizodów przemocy seksualnej (np. ze względu na podłoże socjalne, niepełnosprawność osoby pokrzywdzonej itp.) i nie jest ona w trakcie otrzymywania profilaktyki – należy zaproponować test na HIV, a gdy wynik jest ujemny należy wdrożyć profilaktykę trwającą przez 28 dni oraz zaproponować dodatkowo RrEP (profilaktykę przedekspozycyjną), zaś gdy jest w trakcie profilaktyki – nie należy wprowadzać żadnych zmian.

Jak zabezpieczyć osobę pokrzywdzoną przed niechcianą ciążą?

Antykoncepcję awaryjną należy zaproponować każdej pacjentce w ciągu 5 dni od napaści seksualnej, aby umożliwić jej podjęcie samodzielnej, świadomej decyzji. Nie ma potrzeby, aby wcześniej wykonać test ciążowy (chyba że na życzenie kobiety) czy sprawdzić ogólny stan zdrowia – antykoncepcję awaryjną może przyjąć każda kobieta, również w trakcie antybiotykoterapii lub profilaktyki poekspozycyjnej HIV.
Na polskim rynku dostępne są dwa preparaty:

• lewonorgestrel (Escapelle) – skuteczny w przypadku zastosowania do 3 dni od kontaktu seksualnego (72 godziny),
• octan uliprystalu (EllaOne) – skuteczny w przypadku zastosowania do 5 dni od kontaktu seksualnego (120 godzin) – dostępny w Polsce bez recepty.

Alternatywnie, do 5 dni od napaści seksualnej można zastosować wkładkę wewnątrzmaciczną, która wykazuje wyższą skuteczność w kontekście zapobiegania ciąży niż antykoncepcja awaryjna.

Jak nie zwiększać traumy?

Aby zadbać o komfort i dobrostan osoby pokrzywdzonej warto pamiętać o kilku zasadach:

• należy zadbać o zakrywanie ciała prześcieradłem podczas badania;
• badanie przeprowadzamy fragmentami, po kolei odsłaniając i zasłaniając części ciała, tak żeby osoba pokrzywdzona nie była całkowicie naga;
• dopasowujemy komunikację do osoby – pytając wcześniej, czy chciałaby znać każdy kolejny krok badania itp. – niektóre osoby to uspokaja, zaś inne wolałyby tego nie wiedzieć.

 Co w sytuacji gdy pacjentka zgłosiła się kilka dni po gwałcie i jest za późno na antykoncepcję awaryjną czy terapię poekspozycyjną?

Obserwacje z wielu krajów pokazują, że w zależności od kontekstu osoby pokrzywdzone nie zawsze zgłaszają się po pomoc bezpośrednio po napaści seksualnej.
Niemniej – bez względu na upływ czasu od zdarzenia – nadal należy zapewnić osobom pokrzywdzonym pomoc w zakresie:

• pierwszej linii wsparcia (model LIVES),
• profilaktyki i leczenia infekcji przenoszonych drogą płciową,
• podania szczepienia przeciw WZW typu B u osób dotychczas nieszczepionych,
• wykonania testu ciążowego i testu na obecność wirusa HIV,
• przeprowadzenia oceny stanu psychicznego i zastosowania odpowiedniej opieki psychologicznej.

Jakie dodatkowe czynności może podjąć lekarz, by zadbać o zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentki?

Po zakończonej konsultacji należy omówić z pacjentką/pacjentem wyniki badań, wyjaśnić jakie mogą być skutki dla jej/jego zdrowia oraz jakie leczenie zostało zastosowane.

Co także istotne, należy poinstruować pacjenta/pacjentkę w zakresie pielęgnacji obrażeń fizycznych. Warto wyjaśnić, jakie stany dotyczącego nieprawidłowego gojenia się ran wymagają konsultacji lekarskiej. Lekarz/lekarka informuje także, jakie objawy występują w przypadku zakażeń przenoszonych drogą płciową i zalecić zgłoszenie się do specjalisty w przypadku ich wystąpienia.

Ponadto potrzeba zalecić powstrzymanie się od stosunków płciowych do zakończenia cyklu leczenia lub profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą płciową. Do czasu wizyty kontrolnej (po 3-6 miesiącach) zaleca się również stosowanie prezerwatyw – ze względu na niepewny status dotyczący zakażenia infekcjami przenoszonymi drogą płciową i/lub wirusem HIV.

Po przeprowadzeniu oceny stanu psychicznego lekarz może stwierdzić potrzebę skierowana osoby pokrzywdzonej do poradni zdrowia psychicznego.
Na koniec badania należy ustalić terminy wizyt kontrolnych: po 2 tygodniach (m.in. z wykonaniem testu ciążowego, testu na HIV, kiłę, chlamydię rzeżączkę i rzęsistkowicę), po miesiącu, po 3 miesiącach (z testem na HIV i kiłę) oraz po 6 miesiącach od napaści seksualnej (z testem na HIV).

Jakimi standardami i wytycznymi należy się kierować?

1. World Health Organization. Opieka medyczna dla kobiet, które doznały przemocy w relacji intymnej i przemocy na tle seksualnym. Przewodnik kliniczny. 2023
2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021
3. Medecins Sans Frontieres. Medical protocol for sexual violence care, 2020
4. World Health Organization. Updated recommendations for the treatment of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, and Treponema pallidum (‎syphilis)‎ and new recommendations on syphilis testing and partner services. 2024
5. World Health Organization. Recommendations for the treatment of Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, bacterial vaginosis and human papillomavirus (‎anogenital warts)‎. 2024
6. Rekomendacje Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie postępowania z ofiarami przestępstw przeciwko wolności seksualnej i przemocy w rodzinie (stan na 1.01.2020 r.)
7. Polskie Interdyscyplinarne Wytyczne Kliniczne w zakresie postępowania z osobami doświadczającymi przemocy ze względu na płeć – planowana publikacja w 2025 r.

Pomoc Feminoteki

Feminoteka zapewnia bezpłatną, poufną, specjalistyczną pomoc dla kobiet, które doświadczyły gwałtu lub innej formy przemocy w dowolnym momencie swojego życia. Nasza infolinia działa pod nr 888 88 33 88 w godz. 11:00-19:00 w dni powszednie. Możesz też napisać e-mail na adres [email protected].